Лапароскопия
Северо-западный Государственный Медицинский Университет им. И.И.Мечникова
 

Если звёзды зажигаются, значит, это кому-нибудь нужно ©

Записаться на консультацию 

Адрес:
СЗГМУ
им. И.И. Мечникова
Кафедра факультетской хирургии
Санкт-Петербург, индекс 195067
пр. Пискарёвский 47, 15 павильон

Телефоны:

+7 (812) 543-50-71
+7 (921786-43-70
+7 (812) 954-34-22

 

 λαπαροσκοπια

А.Н. Максименков ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ 1972

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

проф. Г.Е. Островерхов, В.Ф. Забродская

Глава V из капитального труда, составленного под редакцией академика АМН СССР  А.Н. Максименкова "Хирургическая анатомия живота", 1972.

Печень (hepar — греческ.) представ­ляет собой один из наиболее крупных органов человеческого тела. Она располагается в верхнем этаже брюшной полости, занимая правое поддиафрагмальное пространство, надчревную область и частично левое подреберье.

Ориентировочно проекция печени на груд­ную стенку определяется следующими призна­ками: самая высокая точка верхней границы пе­чени достигает уровня VI реберного хряща по сосковой линии — слева, V реберного хряща — справа, а передне-нижний край печени опреде­ляется в большей части на уровне десятого межреберья по первой подмышечной линии.

Ткань печени достаточно плотная, но легко поддается травматизации, даже при незначи­тельном воздействии на этот орган. Брюшин­ный покров печени оказывает небольшую за­щиту при внешних воздействиях; после повреж­дения его, легко разрушается рыхлая ткань пе­чени в любом направлении, чем объясняются сравнительно частые разрывы печени при за­крытой травме живота.

Окраска печени изменяется в зависимости от возраста и патологических состояний органа. Так, у детей она ярко-красная, у пожилых — вишневая с буроватым оттенком; анемизированная печень имеет бледновато-серый цвет, при обтурационной желтухе — желто-бурый, при циррозе — серый с красным оттенком.

Вес печени подвержен большим колеба­ниям — в диапазоне 1200—1800 г для взрослого человека. Относительные размеры печени и вес ее значительно изменяются в зависимости от возраста. А. Фишер (1961) указывает, что диа­пазон колебаний веса печени может достигать 20—60 г. на каждый килограмм веса тела, а при некоторых заболеваниях, например при гипертрофических циррозах, вес и объем печени воз­растает в 3—4 раза по сравнению со средней нормой (1500 г). В течение первых месяцяев жизни после рождения печень претерпевает наиболь­шие изменения как по размерам, так и форме органа. Так, например, печень новорожденных и детей первого месяца жизни занимает 1/2 или 1/3  брюшной полости, составляя в среднем 1/18 веса тела, в то время как у взрослых вес печени снижается до 1/36 — 2,3% (Ю.Э. Виткинд, 1940).

В отличие от взрослых, размеры левой доли печени у новорожденных такие же, как и правой, а иногда и больше ее (Б. Г. Кузнецов, 1957; В. С. Шапкин, 1964, и др.). Этому факту находят объяснение в лучшем кровоснабжении левой доли печени в эмбриональном периоде (А. В. Мельников, 1922; Elias a. Petty, 1952). Но уже к трехлетнему возрасту печень приобретает почти такое же соотношение с органами брюш­ной полости, как и у взрослых, хотя ее нижняя граница выступает у детей более низко по отно­шению к реберной дуге в связи с короткой груд­ной клеткой ребенка.

Функция печени.

Печень имеет важ­ное значение в процессе пищеварения и в меж­уточном обмене веществ.

В углеводном обмене роль печени сводится к удержанию сахара, поступающего с кровью от кишечника. Основная часть углеводов, приноси­мых в печень кровью воротной вены, перераба­тывается здесь в гликоген, который может долго сохраняться в печени и автоматически регули­ровать уровень сахара в периферической крови в соответствии с потребностями организма.

Велика роль печени в дезинтоксикации про­дуктов распада, появляющихся в процессе об­мена и всасывания, как органа, расположенного на пути кровотока от кишечника в общую сис­тему кровообращения (обезвреживание кишеч­ных токсинов, токсических лекарственных пре­паратов и др.).

На этом пути имеется два фильтра для про­дуктов, поступающих в кровь через кишечник: первый — капилляры стенки кишечника и вто­рой — капилляры паренхимы печени со сложной структурой клеток, обладающих специфически­ми функциями.

Печень и почки являются органами, функци­онально связанными друг с другом. Антитокси­ческая функция печени дополняется выделитель­ной функцией почек. Печень разрушает яды, почки выделяют менее ядовитые продукты, по­лучающиеся в результате обезвреживающей деятельности печени. Поэтому эти два органа поражаются часто одновременно или последовательно при том или ином заболевании. Ост­рая недостаточность печени и почек иногда яв­ляется основной причиной летальных исходов после операций на печени и желчных путях.

Не менее важна роль печени в белковом об­мене. В ней происходит переработка аминокис­лот, синтез мочевины, гиппуровой кислоты и белков плазмы. Далее, в печени вырабатыва­ется протромбин, играющий решающую роль в процессе свертывания крови.

Печень также принимает участие в жировом и липоидном обмене (синтез холестерина и ле­цитина), в выработке желчных пигментов и в циркуляции уробилина (печень —  желчь — кишечник — портальная кровь — печень — желчь, по А. Л. Мясникову, 1956).

Печеночные клетки, как известно, обладают свойствами двусторонней секреции. Часть ве­ществ, поступающих в печень из крови, выделя­ется в желчные капилляры в виде желчи, а все остальные (мочевина и др.) возвращаются об­ратно в кровь. В случае закупорки желчных пу­тей накапливающаяся в дольках желчь прони­кает мембраны кровеносных сосудов и попадает в кровь, вызывая явления желтухи.

Важна роль печени в витаминном балансе (витамины А, В, D, К) и в солевом обмене.

Печень, кроме обменной и защитной функ­ций в организме, играет большую роль в лимфоотделении и лимфообращении. Лимфообра­щение и желчеобращение в печени взаимосвя­заны друг с другом. Так, в эксперименте после перевязки общего желчного протока содержа­ние свободного и связанного билирубина в лимфе увеличивается, желчные кислоты и били­рубин могут быть выявлены в печеночной лим­фе даже раньше, чем в крови. При дренирова­нии грудного лимфатического протока в экспе­рименте с перевязкой общего желчного протока, а также у больных с обтурационной желтухой уровень билирубина в крови и лимфе снижается. В. Ф. Забродская (1962), С. И. Юпатов (1966), А. 3. Алиев (1967) инъецировали лимфососуды печени живых животных и трупов человека че­рез общий желчный проток. При этом инъек­ционная масса окрашивала не только желчные протоки, но и лимфатические сосуды печени: через 3—5 минут после начала инъекции стано­вились видимыми лимфатические сосуды, выходившие из ворот печени. В печени масса за­полняла желчные протоки, междольковые и внутридольковые желчные ходы; в большом ко­личестве находилась в купферовских клетках, образующих стенки венозных синусов, а также в пространствах Диссе (между печеночными клетками и венозными синусами). Отмечалось сообщение заполненных массой пространств Диссе с перилобулярными лимфатическими щелями, которые находятся на границе между печеночной паренхимой и междольковой соеди­нительной тканью. Тушь была обнаружена так­же в междольковых лимфатических сосудах.

Таким образом, в условиях обтурационной желтухи желчь может поступать в ток крови не только через систему печеночных вен и нижнюю полую вену, но и через лимфатические сосуды печени в лимфатические коллекторы забрюшинного пространства, грудной лимфатический про­ток и через верхнюю полую вену. Это обстоя­тельство должно учитываться при выполнении операций на внепеченочных желчных путях у больных с обтурационной желтухой. Поврежде­ние лимфатических сосудов в печеночно-двенадцатиперстной связке в таких случаях может сопровождаться не только лимфореей, но и ис­течением желчи в брюшную полость.

Кровь к печени поступает через воротную вену и печеночную артерию. Ворот­ная вена собирает кровь почти от всего кишечника, желудка, селезенки и поджелудочной же­лезы. Кровь, поступающая в печень через эту вену, богата химическими продуктами, которые составляют основу синтеза в процессе пищева­рения. Объем крови, поступающей через ворот­ную вену в печень, достигает двух третей цир­кулирующей крови в органе, и только треть крови проходит через печеночную артерию.

Тем не менее, значение печеночной артерии для жизнедеятельности печени велико, так как кровь, приносимая этим сосудом, богата кисло­родом. Отсюда становятся понятными ослож­нения, возникающие при перевязке печеночной артерии.

Ткани печени получают огромное количество крови (через 100 г печени проходит 84 мг крови в минуту); ток крови в органе при этом замед­лен, что способствует наиболее полному об­мену между кровью и клетками печени.

Замедление тока крови в печени объясняется наличием в органе огромной сети капилляров, имеющей большую площадь поперечного сече­ния, приближающуюся к 400 м2, а также наличием в печеночных сосудах, особенно в печеноч­ных венах, сфинктеров, регулирующих движение крови в зависимости от характера веществ, со­держащихся в крови, проходящей через печень.

Наличием сфинктеров в печеночных венах объясняется такое нарушение гемодинамики, когда происходит блок оттока, который при­водит к опасному переполнению печени кровью.

Гемодинамика воротного кро­воснабжения представляет сложную и в то же время простую систему, обеспечиваю­щую постепенный перепад высокого кровяного давления в мезентериальных артериях до самых низких показателей в печеночных венах. Кровь брыжеечных артерий под давлением 120— 100 мм рт. ст. поступает в сеть капилляров ки­шечника, желудка, поджелудочной железы; дав­ление в капиллярах этой сети составляет в сред­нем 10—15 мм рт. ст. Из этой сети кровь по­ступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где кровяное давление в норме не превы­шает 5—10 мм рт. ст. Из воротной вены кровь направляется в междольковые капилляры, от­туда кровь попадает в систему печеночных вен и переходит в нижнюю полую вену. Давление в печеночных венах колеблется в пределах 5—0 мм рт. ст. (рис. 168).

Схема строения портального русла и перепад кровяного давления.

Рис. 168. Схема строения портального русла и перепад кровяного давления.

1 — аорта; 2 — печеночная артерии; 3 — брыжеечные артерии; 4 — первая сеть капилляров портального русла; 5 — воротная вена; 6 — вторая (внутрипеченочная) сеть капилляров портального русла; 7 — печеночные вены; 8 — нижняя полая вена (по В. В. Парину и Ф. З. Меерсону)

«Таким образом разность давления между началом и концом портального русла, обеспе­чивающая поступательный ток крови в порталь­ной системе, составляет 90—100 мм рт. ст.» (В. В. Парин, Ф. 3. Меерсон, I960). Всего через портальное русло у человека протекает в сред­нем 1,5 л крови в минуту, что составляет почти 1/3 минутного общего объема крови человече­ского организма. Как показали экспериментальные исследова­ния и клинические наблюдения, функция печени в некоторых случаях сохраняется при выключе­нии воротной вены или же при перевязке пече­ночной артерии на определенном уровне. Этот факт можно объяснить наличием портакавальных, порта-артериальных и артериальных анас­томозов, а также существованием добавочных артерий печени. По мнению В. В. Ларина и Ф. 3. Меерсона, надо принимать во внимание также и то, что после выключения портального кровотока печеночная артерия возмещает кро­воснабжение печени.

Печеночные вены вместе с системой ворот­ной вены представляют собой огромное депо крови, имеющее важное значение в гемодина­мике как в нормальных условиях, так и при патологических состояниях. В сосудах печени может вместиться одновременно свыше 20% общего объема крови.

Значение функции депонирования крови в норме состоит в том, что она обеспечивает свое­временную подачу достаточного количества крови к наиболее интенсивно функционирую­щим органам и тканям. Так, при физической работе происходит быстрое освобождение боль­шого количества крови печени, усиливающего приток крови к сердцу и работающим мышцам. При больших кровопотерях, на фоне умень­шенного притока крови к печени, происходит активное изгнание крови из депо в общий кро­воток. В возникновении этой реакции как при физической нагрузке, так и при массивных кровопотерях важную роль играет возбуждение симпатического отдела нервной системы и адреналинемия.

В патологических условиях способность пор­тального русла депонировать кровь достигает опасных размеров. Это наблюдается, в част­ности, при тяжелых формах шока, когда проис­ходит переполнение кровью сосудов брюшной полости. В результате может скопиться 60—70% всей крови организма в портальном русле («кро­вотечение в сосуды брюшной полости»), и на­ступает резкая анемия сердца и мозга.

В. А. Бец еще в 1863 г. дал весьма оригиналь­ное толкование механизма внутрипеченочного кровообращения. Оно сводится к тому, что ско­рость движения крови в печеночной артерии в два раза меньше, чем в системе воротной ве­ны; в результате понижения давления в ворот­ной вене возникает усиленный артериальный приток крови, и наоборот.

При циррозе печени полностью перестраи­вается внутрипеченочное кровообращение бла­годаря наличию фиброза, ведущего к гибели синусоидов и развитию функционирующих артериовенозных фистул. Последние в зависи­мости от конкретной ситуации способны про­водить артериальную кровь как в направлении внепеченочной сети воротной вены, что опреде­ляет возникновение порочной гепатофугальной циркуляции, так и в сторону печеночных вен.

Гепатофугальная циркуляция происходит в направлении таких путей оттока, где давление меньше, а просвет вен шире.

По мнению Д. Г. Мамамтавришвили (1966), назначением артерио-венозных анастомозов, развивающихся при циррозе печени в различ­ных органах надчревья, является обеспечение окольного движения крови к сердцу. Наличием артерио-венозных анастомозов он объясняет и то парадоксальное явление, что после операции порта-кавального шунта высокое давление в системе воротной вены снижается.

Регенерация печеночной ткани.

Важной проблемой практической хирургии является вопрос установления пределов удале­ния печени, совместимых с жизнью больного, и потенциальных свойств печеночной ткани к регенерации после удаления части органа во время операции. По данным Mallet-Guy (1956) и других авторов, печень обладает богатыми ре­генеративными способностями, и в короткий срок после обширных резекций объем ее может восстановиться полностью (А. М. Дыхно, 1955).

В экспериментах установлено, что собаки удовлетворительно переносят удаление 3/4 пе­чени. Через несколько недель печень регенери­рует и достигает 4/5 своего первоначального раз­мера Б. П. Солопаев (1962), 3. А. Рябинина и А. Б. Устина (1963) в  опытах на молодых обезьянах (макаки-резусы) установили, что после удаления 1/4 печени в течение двух недель проис­ходит полное восстановление исходного веса печени.

Вновь образованная печеночная ткань отли­чается от нормальной только некоторым струк­турным атипизмом ее. В. С. Сурпина (1963) со­общила о случае удаления 2/3 печени у молодого человека после травмы. Несмотря на тяжелое послеоперационное течение, больной к 50-му дню поправился и в дальнейшем стал здоровым.

Хорошая регенераторная способность печени послужила основанием для появления хирурги­ческого метода лечения цирроза путем резекции участков этого органа.

Исследованиями Б. П. Солопаева, Ю. П. Бутнева и Г. Г. Кузнецова (1961, 1963) доказано, что нормализация цирротически измененной пе­чени у животных значительно ускоряется после резекции ее участка, удаленная часть печени восстанавливается по типу компенсаторной гипер­трофии, хотя через 10—12 месяцев регенериро­вавший участок подвергался вновь цирротическому перерождению.

 

Эмбриогенез печени и желчных протоков

Закладка печени происходит на третьей неделе эмбрионального развития. Энтодермальный эпителий вентральной стенки средней кишки вблизи ее начала об­разует мешковидное выпячивание, которое носит назва­ние печеночной бухты или печеночного дивертикула.

В процессе дифференцировки средней кишки на от­делы печеночный дивертикул оказывается включенным в вентральную стенку формирующейся двенадцатиперст­ной кишки. При этом вентрокраниальная стенка пече­ночной бухты начинает разрастаться в виде лабиринта ветвящихся и анастомозирующих друг с другом клеточ­ных тяжей. Таким образом, печеночная бухта оказыва­ется подразделенной на две части: вентрокраниальную (разветвленную) и дорсокаудальную (гладкостенную). Вентрокраниальная часть печеночной бухты является закладкой печеночных протоков и железистой ткани пе­чени; дорсокаудальная часть печеночной бухты состав­ляет закладку желчного протока и первичного желчного пузыря (рис. 169). Вентрокраниальная часть печеноч­ной бухты расположена между листками вентраль­ной брыжейки средней кишки в виде многочисленных выростов железистых клеток, из которых образуются в дальнейшем печеночные балки. Растет она особенно быстро. При этом между печеночными балками разви­вается лабиринт широких капилляров, так называемых синусоидов.

Развитие закладок печени и поджелудочной железы

Рис. 169. Развитие закладок печени и поджелудочной железы.

1— глоточный карман; 2 — трахея; 3 — легочная почка; 4 septum transversum; 5 — печеночные балки; 6 — печеночные протоки; 7 — желчный пузырь; 8 — вентральная поджелудочная железа; 9 — две­надцатиперстная кишка; 10 — дорсальная поджелудочная железа; 11 — пищевод.

 

Дорсокаудальная часть печеночной бухты дифференцируется значительно медленнее. Ее вентрокраниальная стенка является первоначально мес­том слияния печеночных протоков, в то время как дор­сокаудальная стенка, постепенно выпячиваясь в виде мешка, представляет собой закладку первичного желч­ного пузыря.

Рост первичного желчного пузыря в вентрокаудальном направлении обусловливает дифференцировку этого зачатка на два отдела: дефинитивный желчный пузырь и пузырный проток. Нарушением закладки и процесса рос­та первичного желчного пузыря можно объяснить анома­лии и варианты строения дефинитивного желчного пу­зыря и пузырного протока. Так, отсутствие или неполная закладка первичного желчного пузыря сопровождается агенезией или различными вариантами недоразвития дефинитивного желчного пузыря с редко встречающи­мися в постнатальном периоде случаями впадения пече­ночных протоков непосредственно в краниальную стенку желчного пузыря или его протока, а также раздвоения пузырного протока.

Приблизительно в 0,003% случаев (Boyden, 1940) наблюдается закладка не одного, а двух первичных желчных пузырей, что ведет к развитию двух дефинитив­ных желчных пузырей с двумя пузырными протоками, а если два выпячивания развиваются только в области дна первичного желчного пузыря, то формируются два дефинитивных желчных пузыря с одним пузырным протоком.

В процессе развития может наблюдаться некоторое отклонение в направлении роста первичного желчного пузыря, что в свою очередь обусловливает все много­образие форм внешнего строения и положения дефини­тивного желчного пузыря. Например, рост первичного желчного пузыря только в каудальном направлении ве­дет к внедрению его в полость целома и формированию брыжейки (блуждающий желчный пузырь), рост в кра­ниальном направлении — к внутрипеченочному располо­жению и, наконец, в стороны — к поперечному положе­нию пузыря.

По мере развития печеночной ткани последняя внедряется между двумя листками спланхноплевры, об­разующей на этом уровне кишки вентральную брыжей­ку. В процессе роста из спланхноплевры развивается брюшинный покров печени. Одновременно из клеток мезенхимы, окружающей желточную вену, формируется соединительнотканная капсула печени, из которой раз­виваются междольковые отростки, разделяющие печень на отдельные доли. Клетки мезенхимы являются и структурной основой формирования гладких мышц внутрипеченочных желчных протоков.

Развитие кровеносных сосудов пе­чени. Желточно-брыжеечные вены ранних стадий эм­брионов проходят из желточного мешка к сердцу через тот участок, где развивается печень. Растущие тяжи пе­ченочных клеток разделяют эти вены на сплетения, состоящие из небольших сосудов (синусоидов), которые разветвляются между печеночными балками. Так про­исходит закладка внутриорганной системы воротной вены.

После регрессии желточного мешка парные жел­точно-брыжеечные вены при подходе к печени соеди­няются друг с другом перемычками, вследствие чего частично эти вены запустевают, что приводит к образо­ванию непарной воротной вены (рис. 170).

На пятой неделе развития от прилежащих к печени отделов пупочных вен возникают боковые ветви, кото­рые, прорастая в печень, вступают в контакт с желточно-брыжеечными венами соответствующей стороны. Бла­годаря этому кровь из пупочных вен начинает поступать в печень и здесь смешиваться с кровью желточных вен. Так как этот процесс непрерывно нарастает, краниаль­ные участки обеих пупочных вен, расположенные между кювьеровыми протоками и печенью, постепенно за­пустевают и атрофируются. Таким образом, на шестой неделе развития вся кровь, поступающая через пупоч­ные вены, прежде чем попасть в общее сосудистое русло зародыша, смешивается с кровью желточных вен и про­фильтровывается через печень.

На шестой неделе развития намечается асимметрия в строении пупочных вен; правая пупочная вена посте­пенно облитерируется. Плацентарная кровь все в боль­шей степени начинает поступать к печени по левой пу­почной вене. Как известно, у взрослых остается одна ле­вая пупочная вена, которая впадает в левый ствол во­ротной вены.

С увеличением объема печени образуется крупный сосуд, проходящий через паренхиму этого органа, так называемый венозный проток (ductus venosus — аранциев проток), который соединяется с печеночными венами и нижней полой веной (см. рис. 170). Этим объясняется наличие в редких случаях врожденных пороков в виде незаращения аранциева протока в постнатальном периоде, в результате чего воротная вена сообщается с нижней полой веной.

Функциональной особенностью кровообращения эмбриона является то, что пищевые вещества попадают в воротную систему печени не из кишечника, а из пла­центы. Плацентарная кровь, богатая питательными ве­ществами, поступает в печень через пупочную вену и сме­шивается с кровью воротной системы.

Эмбриональные сосуды печени

Рис. 170. Эмбриология сосудов печени (схема Netter).

a: 1 — венозный синус; 2 — кишка; 3 — общие кардинальные вены; 4 - пупочные вены; 5 — печень; 6 — желточные вены; 7 — кишка;

б: 1 — венозный синус; 2 — пупочные вены; 3 — проксимальный анастомоз желточных вен; 4,8 — правый и левый анастомозы  пупочных вен с синусоидами печени; 5 — средний анастомоз желточных вен; б — дистальный анастомоз желточных вен; 7 — кишки;

в: 1 — облитерированные пупочные вены; 2 — ductus venosus; 3 — необлитериривннный участок левой пупочной вены, переходящий в ве­нозный проток;

г: 1 — диафрагма; 2 — печеночные вены; 3 — ductus venosus; 4 — левая пупочная вена; 5 — воротная вена; 6 - селезёночная и брыжеечные вены; 7 — правая часть облитерированной желточной вены.

 

Следует заметить, что ни у эмбриона, ни у взрослого не имеется отдельного венозного оттока той крови, ко­торая поступает через печеночную артерию. Артериаль­ная кровь, после того как она пройдет через мелкие со­суды стромы печени, попадает в синусоиды, из которых кровь уходит вместе с портальной кровью, проходит в центральные вены, следуя далее через поддольковые ве­ны в нижнюю полую вену.

Необходимо подчеркнуть, что у человека в течение его развития наблюдаются три различные системы кро­вообращения: желточная, плацентарная и легочная, по­следовательно сменяющие одна другую. Желточная система функционирует очень короткое время и сменяется плацентарным кровообращением, которое сохраняется до конца утробной жизни.

Отношение печени к вентральной брыжейке (mesogastrium ventrale) в различные пе­риоды эмбриональной жизни плода изменяется: послед­няя теряет постепенно свою массу и превращается из толстого пласта в тонкую дупликатуру брюшины. Пер­воначальная сагиттальная позиция вентральной бры­жейки сохраняется полностью в секторе между печенью и передней стенкой живота в виде серповидной связки (lig. falcirarme).

Что же касается участка вентральной брыжейки между кишечником и печенью, то она в связи с поворо­том желудка частично принимает фронтальную пози­цию, образуя печеночно-двенадцатиперстную связку, частично сохраняет сагиттальную позицию, образуя печеночно-желудочную связку. Подтверждением этого слу­жит то, что печеночно-двенадцатиперстная связка прикрепляется к поперечной борозде печени, печеночно-желудочная связка — к задней части левой сагитталь­ной борозды.

После того, как сформированы пути кровоснабже­ния закладки печени, последняя особенно активно растет и заполняет почти всю брюшную полость. Вследствие быстрого увеличения объема печени петли кишечной трубки зародыша, образующиеся из пупочной петли, выступают из брюшной полости в пупочный канатик. В результате этого на втором месяце утробной жизни получается физиологическая пупочная грыжа.

Позднее интенсивность роста печени снижается, в то время как стенка брюшной полости быстро растет. Вследствие этого на третьем месяце утробной жизни пупочная петля кишки возвращается из пупочного ка­натика в брюшную полость, делая поворот вокруг своей оси.

У шестинедельного эмбриона печень уже достигает значительных размеров, сохраняя связь с желудком в виде lig. hepatogastricum и с передней стенкой тела при помощи серповидной связки (рис. 171).

Взаимоотношения печени 6-недельного плода с листками вентральной брыжейки


Ряс, 171. Взаимоотношение печени 6-недельтгого эмбрио­на с листками вентральной брыжейки.

1   — дорсальная брыжейка;  2 — селезенка; 3 — truncus coeliacus;4 — pancreas; 5 —a. mesenterica superior; 6 — кишечная петля; 7 — lig. teres hepatis; 8 —lig. hepatoduodenale; 9—печень; 10 — lig. falciforme; 11— lig. hepatogastricum; 12 — желудок.

 

Анатомическая характеристика печени

Форма печени. Печень имеет клино­видную форму со сглаженными краями. Осно­вание клина относится к правой половине; тол­щина его постепенно уменьшается по направле­нию к левой доле. Форма и размеры печени не­постоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25—30 см, ширина — 15—20 см и вы­сота — 9—14 см. Форма печени зависит от воз­раста, телосложения человека и ряда других причин. Патологические состояния также отра­жаются на форме органа.

Индивидуальные различия формы печени. Б. Г. Кузнецов по очертаниям нижней поверх­ности органа различает: овальную, прямоуголь­ную, неправильную и треугольную форму пе­чени. В. С. Шапкин предлагает более объектив­ную классификацию форм печени. Он различает: 1) печень широкую, когда продольный размер ее почти равен или незначительно превышает поперечный; 2) печень продолговатой формы, когда длина органа на 1/3 или более превышает его поперечный размер; 3) печень треугольной формы; 4) печень неправильной формы, когда имеются большие перетяжки между долями, значительное выстояние или, наоборот, западение некоторых долей или сегментов (рис. 172).

Идивидуальные различия формы печени

 

Рис. 172. Индивидуальные различия формы печени.

а— широкая печень, имеющая маленькую левую долю и вдавления от  ребер на правой доле;

б — длинная печень «седлообразной» формы, имеющая сравнительно большую левую долю;

в—печень, правая доля которой имеет языкообразной формы отросток;

г — длинная печень, на диафрагмальной поверхности правой доли которой имеются борозды.

Нередко при различных формах печени от­мечаются значительные отклонения от обычных размеров долей печени. Чаще всего наблюда­ется небольшая по объему левая «классическая».

Уменьшение размеров доли может явиться следствием истинной гипоплазии, а также атро­фии, вызванной патологическим процессом. В случаях истинной гипоплазии структура пече­ночной ткани не нарушается, при патологиче­ской гипоплазии, связанной с нарушением кро­вообращения, желчеотделения, циррозом пе­чени, происходит не только уменьшение доли, но и нарушение структуры печеночной ткани.

Наблюдаются случаи добавочных долей пе­чени, которые, как правило, эктопированы и рас­полагаются в различных местах: под левым ку­полом диафрагмы (В. С. Жданов, 1957), забрюшинно под двенадцатиперстной кишкой, иногда проникают в грудную полость через дефект диа­фрагмы.

Поверхности печени.

Печень имеет две поверхности: висцеральную (fades visceralis) и диафрагмальную (facies diaphragmatica). На диафрагмальной поверхности печени раз­личают верхнюю, переднюю, правую и заднюю части. Передний край печени всегда острый, а задний и нижний — более или менее закругле­ны. На переднем крае печени имеется вырезка (incisura lig. teretis), через которую проходит круг­лая связка. Диафрагмальная поверхность печени имеет в общем равномерную выпуклость, соот­ветствующую форме диафрагмы (рис. 173).

Вид печени с диафрагмальной и висцеральной поверхности

Рис. 173. Вид печени с диафрагмальной и висцеральной поверхности.

а — диафрагмальная поверхность печени: 1 — правая треугольная связка; 2 — диафрагма; 3 — венечная связка; 4 — левая треугольная связка; 5 — левая доля; 6 — серповидная связка; 7 — круглая связка; 8—пупочная вырезка; 9 —желчный пузырь; 10—правая доля;

б — вис­церальная поверхность печени: 1 — фиброзный отросток; 2 — пище­водное вдавление; 3 — ямка венозного протока; 4 — хвостатая доля; 5 —нижняя полая вена; 6—почечное вдавлепие; 7—правая доля; 8 — вдавление от двенадцатиперстной кишки; 9 — вдавленне от попе­речной оболочной кишки; 10 — желчный пузырь; 11 — квадратная доля; 12 — круглая связна; 13 — серповидная связка; 14 — борозда пупочной вены; 15 — вдавление от желудка; 16 — левая доля.

Рельеф висцеральной поверхности печени (см. рис. 173) неравномерный, ее пересекают бо­розды, имеются вдавления от прилегающих снизу внутренних органов. На этой поверхности печени имеются две продольные борозды и одна поперечная, которые своим расположением на­поминают букву Н. Поперечная борозда соответствует воротам печени (porta hepatis). Здесь вступают сосуды и нервы, выходят из печени желчные протоки и лимфатические сосуды. Правая продольная борозда в передней своей части содержит ямку желчного пузыря, а в зад­ней — sulcus venae cavae. Левая продольная борозда представляет со­бой узкую, довольно глубокую щель, которая отделяет левую долю печени от правой. В зад­ней половине левой сагиттальной борозды на­ходится остаток венозного протока (ductus venosus, s. ductus Arantii), соединяющий во внутри­утробной жизни левую ветвь воротной вены с нижней полой веной. Передняя же часть этой борозды содержит круглую связку печени (lig. teres hepatis), в которой главным образом зале­гает пупочная вена. По Парижской номенклатуре, левая сагиттальная борозда в переднем отделе называется fissura lig. teretis или sulcus v. umbilicalis, а в заднем — fissura lig. venosi или fossa ducius venosi.

Размер и форма левой сагиттальной борозды индивидуально изменчивы. Борозда может иметь вид очень узкой щели, дно которой не превышает 2—3 мм; в других случаях ширина ее основания составляет 2,0—2,5 см. Над бо­роздой и круглой связкой весьма часто (в 11% случаев — по В. С. Шапкину), располагается мостик из печеночной паренхимы или дупликатуры брюшины, соединяющий между собой квадратную и левую доли печени. В некоторых случаях квадратная доля почти полностью сливается с левой долей, a fissura lig. teretis при этом бывает слабо выражена или совсем отсутствует, и круглая связка печени проходит в канале, об­разованном тканью печени. При наличии мос­тика паренхимы над левой сагиттальной бороз­дой граница между левой и квадратной долями сглаживается. Однако иногда (13,3% случаев — по Б. В. Огневу и А. Н. Сызганову, 1957) левая сагиттальная борозда на значительной части своего пути является сквозной, обусловливая этим выраженное разделение друг от друга квадратной и левой долей.

Доли печени.

Печень подразделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли. Границей между ними является сагитталь­но расположенная на диафрагмальной поверх­ности печени серповидная связка (lig. falciforme hepatis). На висцеральной поверхности печень отчетливо разделена на правую и левую доли посредством fissura sagittalis sin.

Кроме того, выделяют квадратную и хвоста­тую доли, которые принято относить к правой доле. Квадратная доля, заключенная передними отделами двух продольных борозд, имеет че­тырехугольную форму. Между задними отде­лами продольных борозд расположена хвоста­тая доля печени. Квадратная доля печени отде­лена от хвостатой поперечной бороздой, соот­ветствующей воротам печени.

Деление печени на доли на основании внеш­них морфологических признаков в настоящее время пересматривается в связи с последними анатомическими и клиническими данными, ка­сающимися архитектоники внутрипеченочных сосудов и желчных протоков. Аналогично уче­нию о сегментарном строении легких, возникли новые классификации долевого и сегментар­ного строения печени (Couinaud, 1957; Healey, Schroy, 1953). По данным современных иссле­дований, анатомические единицы печени (сег­менты, секторы и доли) отделены друг от друга малососудистыми бороздами (промежутками).

Ворота печени (porta hepatis) распола­гаются на ее висцеральной поверхности в об­ласти поперечной борозды. В настоящее время под термином «ворота» печени принято подра­зумевать не только поперечную борозду, но и левую продольную борозду, в которую прости­раются крупные ветви ее сосудов и желчных протоков (Б. В. Шмелев, 1961; В. С. Шапкин, 1964; В. Ф. Забродская, 1965; А. И. Краковский, 1966). Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую — правая доля. Заднюю границу ворот образуют хвоста­тая и частично правая доля. Слева ворота пе­чени ограничены правым краем левой доли. По­перечный размер ворот колеблется от 2,7 до 6,5 см, передне-задний размер поперечной щели варьирует в пределах от 0,6 до 3 см, глубина — от 1,0 до 2,6 см (М. Д. Аниханова, 1963). Ворота печени являются зоной, где сосуды и протоки располагаются поверхностно, вне паренхимы печени и сравнительно легко доступны хирурги­ческой обработке. Сосуды и желчные протоки в левой половине ворот печени более доступны обработке, чем в других частях их.

Индивидуальные различия форм ворот печени могут быть сведены к трем типам: закрытый, открытый и промежуточный. При открытой форме ворот широкая поперечная борозда сво­бодно сообщается с левой сагиттальной и до­бавочными бороздами. (Передне-правый угол ворот печени при этом часто продолжается в паренхиму правой доли в виде довольно глубо­кой, от нескольких миллиметров до 2 см вы­резки). Такая форма ворот создает благоприят­ные условия для доступа не только к долевым, но и к сегментарным сосудам и протокам. При закрытой форме ворот отсутствует сообщение их с левой сагиттальной бороздой. Размеры во­рот уменьшены из-за наличия мостика парен­химы, соединяющего квадратную долю с «клас­сической» левой долей печени. Другие добавоч­ные борозды ворот отсутствуют. При закрытой форме ворот выделение сегментарных сосудов и протоков в воротах печени без рассечения паренхимы ее невозможно. Ворота печени открытой формы наблюда­ются в 20—50% препаратов. В. Б. Свердлов (1966) при исследовании 202 изолированных ор­ганов открытую форму установил в 61,4% слу­чаев.

Имеет практическое значение в хирургии также расположение ворот печени по отноше­нию к переднему и заднему краям ее. Различают печень с воротами, расположенными посредине, с воротами, смещенными кзади, и с воротами, смещенными кпереди. При смещении ворот кзади создаются более трудные условия для оперативного доступа к сосудам и протокам портальной системы при выполнении резекций печени и операций на желчных путях.

Брюшинный покров и связки печени.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной части диафрагмальной поверхности. Таким образом, печень относится к группе мезоперитонеальных органов. Брюшинный покров при пе­реходе с печени на диафрагму, брюшную стенку и прилегающие органы образует ее связочный аппарат. Связки печени в онтогенезе возникают из вентральной брыжейки (см. рис. 171, 173).

Различают следующие связки: серповидная связка — lig. falciforme hepatis — натянута почти в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Длина ее от ве­нечной связки до переднего края печени дости­гает 8—15 см, в среднем равна 10 см, ширина — 4—7 см, в среднем — 5 см. В заднем отделе она располагается соответственно средней линии тела; на уровне переднего края печени отклоня­ется на 4—9 см вправо от нее.

Круглая связка печени, с которой сливается передний конец серповидной, сначала залегает в борозде пупочной вены (sulcus v. umbilicalis) на нижней поверхности печени, а затем, направ­ляясь вперед и вниз, заканчивается в области пупка. В круглой связке печени располагается пупочная вена. В период внутриутробного раз­вития плода пупочная вена соединяет плаценту (приносит от нее артериальную кровь) с левой ветвью воротной вены. После рождения эта вена не запустевает, а находится в спавшемся состоя­нии. В практической хирургии используют пу­почную вену для контрастирования системы во­ротной вены и для введения лекарственных ве­ществ при заболеваниях печени (Г. Е. Остро­верхое, Т. А. Суворова, А. Д. Никольский, 1964).

Венечная связка печени — lig. coronarium he­patis — направляется от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы к границе между верхней и задней частями диафрагмальной по­верхности печени. Венечная связка располага­ется во фронтальной плоскости. Она проходит вправо и влево от серповидной связки. В то время как листки венечной связки слева от lig. falciforme hepatis близко прилегают друг к другу, брюшинные листки венечной связки, расположенные вправо от серповидной связки, расхо­дятся на большом расстоянии. В связи с этим верхний листок венечной связки, идущий от диафрагмы к печени, принято еще назы­вать печеночно-диафрагмальной связкой, а нижний, переходящий с печени на почку, — печеночно-почечной связкой. В медиальной части печеночно-почечной связки проходит нижняя полая вена, v. cava inferior. Между пече­ночно-диафрагмальной и печеночно-почечной связками, а точнее — между листками венечной связки, расположена не покрытая брюшиной по­верхность печени, непосредственно сращенная с диафрагмой. Длина lig. coronarium hepatis ко­леблется в пределах 5—20 см, в среднем дости­гая 15 см. Самые конечные части венечной связ­ки (у правого и левого краев печени) переходят в треугольные связки.

Левая треугольная связка — lig. triangulare sinistrum — натянута между нижней поверх­ностью диафрагмы и выпуклой поверхностью ле­вой доли печени. Она хорошо видна в том случае, если левую долю печени оттянуть книзу и впра­во, а реберную дугу несколько приподнять кверху. Эта связка располагается во фронталь­ном направлении, на 3—4 см кпереди от брюш­ного отдела пищевода (В. М. Омельченко, 1965); справа она переходит в венечную связку печени, а слева заканчивается свободным краем, длина которого в среднем равна 5 см. На выпуклой поверхности левой доли связка распространя­ется на протяжении 5 см.

Правая треугольная связка — lig. triangulare dextrum — располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка.

К прилегающим органам от печени пере­ходят печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum), печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale), печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) и в некоторых случаях lig. hepatocolicum.

Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum и lig. gastrophrenicum, соединяющие двенадцатиперст­ную кишку, кардиальный отдел желудка и его малую кривизну с диафрагмой и печенью, со­ставляют малый сальник (omentum minus).

Малый сальник в целом представляет (при­близительно) фронтально расположенную дупликатуру брюшины, которая тянется от малой кривизны желудка и верхней части двенадцати­перстной кишки к печени. Оба листка брюшины малого сальника отступают (отходят) друг от друга в области ворот печени, где они продол­жаются в перитонеальный покров этого органа. Передняя пластинка малого сальника перехо­дит здесь на левую долю печени, а задняя — на хвостатую долю.

В структуре малого сальника имеет важное значение печеночно-двенадцатиперстная связка. Влево печеночно-двенадцатиперстная связка продолжается в печеночно-желудочную связку, вправо — заканчивается свободным краем. Длина и ширина связки в среднем колеблются в пределах 4—6 см. Связка располагается справа от средней линии тела, на глубине 7—12 см от передней брюшной стенки. Спереди печеночно-двенадцатиперстная связка прикрыта квадрат­ной долей печени и частично желчным пузырем. Кзади от нее располагается сальниковое отвер­стие. Печеночно-двенадцатиперстная связка становится хорошо видна, если верхнегоризонталь­ную часть двенадцатиперстной кишки оттянуть вниз и слегка влево, а печень и желчный пузырь — приподнять кверху. Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки проходят кровенос­ные и лимфатические сосуды, желчные протоки и нервы печени. Слева в ней располагается a. hepatica, справа—ductus choledochus, между ними и сзади — v. portae (рис. 174).

 Печеночно-двенадцатиперстная связка

Артерии желчых путей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 174. Печеночно-двенадцатиперстная связка.

а — кровеносные и желчные путиlig. hepatoduodenale: 1 — желчный пузырь; 2— квадратная доля печени; 3 —хвостатая доля; 4 —круглая связка; 5 — левая доля; 6 — места прикрепления печеночно-желудочной связки; 7 — малая кривизна желудка; 8 — pylorus; 9 — общая печеночная артерия; 10 —верхние мсзснтсриальные сосуды; 11— поджелудочно-двенадцатиперстная артерия; 12 — головка поджелудоч­ной железы; 13 — duodenum; 14 – a. hepaticapropria; 15 — общийжелчный проток; 16 — воротная вена; 17 — пузырный проток; 18 — печеночный проток; 19 —- пузырная артерия; 20 — правая ветвь собственной печеночной артерии; 21 — печеночно-двенадцатиперстная связка;

б— артериижелчных путей (схема): 1 — a. hepatica propria; 2 —a. gastroduodenalis; 3 — a. pancreaticoduodenalis sup.; 4 — a. mesenterica sup.; 5- a. cystica

Кроме того, в толще печеночно-двенадцатиперстной связки находятся печеночный и пузыр­ный протоки, образующие общий желчный про­ток, ветви печеночной артерии, лимфатические сосуды и несколько лимфатических узлов, один из которых почти всегда лежит у места слияния пузырного и печеночного протоков, а другой — у свободного края связки. Печеночную артерию окружает нервное сплетение — plexus hepaticus anterior, а между воротной веной и желчным протоком находится plexus hepaticus posterior. В самом нижнем отделе связки проходят также правые желудочные (a. et v. gastricae dextrae) и желудочно-двенадцатиперстные (a. et v. gastroduodenalis) сосуды.

В случае кровотечений из печени можно быстро сдавить двумя пальцами кровеносные сосуды, проходящие в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Сальниковая сумка — bursa omentalis (см. рис. 48), иначе называемая малым брюшин­ным мешком, ограничивает собой щелевидное пространство под печенью, расположен­ное в основном позади желудка и печеночно-желудочной связки. Сумка сообщается с боль­шим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия — foramen epiploicum (Winslowi). Отверстие это расположено вблизи ворот печени и ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади — нижней по­лой веной, прикрытой задним листком брюши­ны (lig. hepatorenale), сверху — хвостатой долей печени, снизу — начальным отделом двенадца­типерстной кишки. Сальниковое отверстие имеет диаметр в среднем 3—4 см; при воспалитель­ных процессах отверстие может быть закрыто спайками.

При операциях на печени и желчных путях через сальниковое отверстие производят паль­пацию общего желчного протока, головки под­желудочной железы. Стенками сальниковой сумки являются: спереди — задняя стенка желудка, малый сальник и lig. gastrocolicum; сзади — листок пристеночной брюшины, за ко­торым лежат поджелудочная железа, левая поч­ка, аорта, нижняя полая вена; снизу — левая часть брыжейки поперечной ободочной кишки, слева — селезенка с ее связками. Вверху полость достигает диафрагмы и хвостатой доли печени, справа распространяется до двенадцатиперстной кишки.


 

 

 
© 2012-2013 SnailMire Studio